Karaciğer Nakli Nedeni Olarak Çağımızın Hastalığı Metabolik Sendrom ve Karaciğer Yağlanması
Metabolik sendrom, dolaylı olarak karaciğer sirozuna neden olabildiği için karaciğer nakli ihtiyacı doğabilen hastalıklardan kabul edilmektedir. Metabolik sendrom bir dizi belirtinin aynı kişide birlikte görülmesidir. Bunlar kan şekeri ya da insülin yüksekliği, tansiyon yüksekliği, bel çevresinde aşırı yağlanma ve kolesterol düzeylerinde bozukluklardır. Bunlardan bir tanesinin kişide olması, o kişiyi metabolik sendromlu yapmaz. Ancak metabolik sendromlularda artan oranlarda görülen hastalıklar için riskin artmasına yol açar.
Metabolik sendrom insülin direnciyle ortaya çıkan, yağ dokusu depolanması ve işlevinin anormal olmasıyla giden karmaşık bir süreçtir. Metabolik sendrom, kardiyovasküler hastalıkların ve tip 2 şeker hastalığının en önemli nedenleri arasında sayılmaktadır.
Metabolik sendrom günümüzün en yaygın hastalıklarından biri haline gelmektedir. Yaşam biçimindeki ve diyet alışkanlıklarımızdaki değişiklikler tüm dünyada metabolik sendrom oranlarının artmasına yol açmaktadır. Aslında, yine yaşam tarzı değişiklikleriyle, bu sendromu geciktirmek ve hatta yol açtığı hastalıkları önlemek mümkündür.
Alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanmasına bağlı hepatit ve sirozların (nonalkolik steatohepatit {NASH}) büyük bölümü metabolik sendrom nedeniyle oluşmaktadır. Obezite tek başına, insülin rezistansı, metabolik sendrom ve diyabetin en önemli nedenidir. Metabolik sendrom tanısı çeşitli kaynaklara göre değişmektedir.
Metabolik Sendrom Tanısı
Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre şu ölçütlerle metabolik sendrom tanısı konulmaktadır:
İnsülin seviyesi yüksekliği ya da açlık kan şekeri yüksekliği (100 mg/dl’den yüksek) ya da tokluk kan şekeri yüksekliği ile birlikte aşağıdaki 3 ölçütten en az 2’sinin olması:
- Abdominal obezite (karında obezite). Abdominal obezite tanısı için aşağıdakilerden herhangi birinin olması yeterlidir:
a. Bel/kalça oranının 0.9’dan büyük olması,
b. VKİ (vücut kitle indeksi {vücut ağırlığı kg /boy uzunluğunun karesi (metrekare cinsinden}) 30 kg/m2 veya daha yüksek olması
c. Bel çevresi ölçümünün 93 cm ve daha yüksek olması
2. Kolesterol paneli sonuçları:
a. Trigliserid düzeyi 150 mg/dl ve üzeri (lipid yüksekliği için ilaç kullanan hastalar)
b. HDL kolesterol 35 mg/dl ve daha düşük (HDL düşüklüğü için ilaç kullanan hastalar)
3. Kan basıncı (tansiyon) 140/90 veya daha yüksek (ya da yüksek tansiyon için tedavi kullanan hastalar)
Metabolik sendromun oluşma nedenleri:
–İnsülin direnci: İnsülin pankreas tarafından üretilen ve kan şekerini vücudumuzun işlemesini sağlayan hormondur. Normalde yediğimiz yiyecekler sindirim sistemimiz tarafından şekere dönüştürülür. Oluşan bu şeker de yakıt olarak kullanılmak üzere vücudumuzdaki hücrelere taşınır. Şeker, insülin yardımıyla hücre içine girer. İnsülin direnci olduğunda, hücreler insüline normal olarak yanıt vermez ve oluşan şeker hücrelerin içine girmekte zorlanır. Bu direnç yüzünden de pankreastan giderek daha fazla insülin salgılanır. Buna insülin direnci denilir. Bu süreç tedavi edilmez ve devam ederse, sonuçta şeker hastalığı oluşur ve kan şekeri kontrolsüz bir şekilde yükselir. İnsülin direncinin olması, ayrıca vücuttaki diğer yağların oranının da artmasına yol açar.
–İnsülin direncinin tanısı:
Klinik pratikte en sık kullanılan yöntem HOMA skorudur. HOMA skoru normal kişilerde 2.7’den düşüktür. HOMA skoru 2.7’nin üzerinde olanlarda insülin direnci varlığını gösterir ve HOMA değerinin yüksekliğine göre hafif, orta ve ağır olmak üzere değişik derecelerde insülin direnci olduğunu gösterir.
HOMA değeri hesaplanması:
açlık insülini (µu/ml) x açlık kan şekeri (mg/dl) / 405
İnsülin direnci nedenleri:
İnsülin direnci muhtemelen hem genetik hem de çevresel etmenler nedeniyle oluşmaktadır. Genetik yatkınlığın yanında, hareketsiz bir yaşam ve kilolu olma insülin direnci oluşmasına zemin hazırlamaktadır.
–İnsülin direncinin dışında, metabolik sendrom oluşmasına yol açan risk faktörleri şunlardır:
Yaş: Metabolik sendromun uyarıcı belirtileri çocukluk çağında görülmeye başlayabilir, ancak yaş ilerledikçe oluşma riski artar. Metabolik sendrom oluşma riski 20’li yaşlarda %10 ve 60’lı yaşlarda da %40’tır.
Obezite: Vücut kitle indeksi 25’in üzerinde olanlarda,
Diyabet öyküsü: Ailede tip 2 diyabet varsa ya da hamilelikte diyabet geçirenlerde,
Diğer hastalıklar: Tansiyon yüksekliği, alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı ya da polikistik over sendromu varsa metabolik sendrom riski artar
Irk: Hispaniklerde ve Asyalılarda daha çok görülür.
Metabolik Sendromun Komplikasyonları:
Metabolik sendromu olan kişilerin, kardiyovasküler hastalıklar ve tip 2 diyabetten başka, polikistik over sendromu, karaciğer yağlanması ve karaciğer sirozu, kolesterolden zengin safra taşları ve buna bağlı safra kesesi hastalıkları, astım, uyku bozuklukları ve meme kanseri ve diğer kanserler gibi bazı hastalıklara yakalanma riskleri artmaktadır.
Metabolik Sendromdan başka alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanmasına yol açan durumlar:
Hızlı kilo kaybı
Yaş: Kadınlarda yaş arttıkça risk artar
Total parenteral nütrisyon: Mide barsak sistemi uygun olmadığında tamamen damardan beslenme
Bazı cerrahi işlemler: İntestinal (ince barsak) by-pass cerrahisi
Abetalipoproteinemi :Yağ emiliminde genetik bir bozukluk olması durumu.
Yağlı karaciğer hastalığının belirtileri
İleri evre olmadıkça genellikle belirti vermez. Nadiren halsizlik, iyi hissetmeme, karnın sağ üst kısmında huzursuzluk, dolgunluk veya hafif bir ağrıya yol açabilir. Ancak bu belirtiler birçok başka hastalıkta da görülebilir.
Karaciğer yağlanmasında derecelendirme:
Ultrasonografi ile karaciğerde yağlanmanın derecelendirmesi üçe ayrılarak yapılabilir. Bunlar 1., 2. ve 3. derece yağlanma olarak bildirilir. Ancak ultrasonografik ya da BT (bilgisayarlı tomografi) ya da MR (manyetik rezonans) görüntülemelerde hastadaki yağlanmanın steatohepatit dediğimiz siroza gidiş gösterebilen karaciğerde hasar oluşturan form olup olmadığını anlamak mümkün değildir.
Karaciğerde yağlanmanın siroza gidip gitmediği yalnızca biyopsiyle anlaşılır. Karaciğer enzimlerinde (ALT {SGPT}, AST {SGOT}) yükselme olması, ultrasonda ileri evre yağlanma olması ve insülin direnci ve metabolik sendrom olması steatohepatit riskini artırır. Steatohepatit olan hastalarda da yaklaşık yarısında kötüye gidiş, yarısında da hastalığın seyrinde değişiklik saptanmamıştır. Çeşitli kaynaklarda, bu hasta grubunda %3’lük bir oranda hastalarda düzelme olduğu belirtilmektedir. NASH hastalarının %8-26’sında siroza gidiş bildirilmektedir.
Karaciğer yağlanmasında derecelendirme: Karaciğerden alınan iğne biyopsisinde histopatolojik değerlendirme (patolojide yapılan değerlendirme) ile,
Tip 1: Sadece yağlanma bulunanlar (hepatosteatoz)
Tip 2: Yağlanma + karaciğerde yangı
Tip 3: Yağlanma + Balonlaşma dejenerasyonu
Tip 4: Yağlanma + Balonlaşma dejenerasyonu + Mallory cisimciği veya fibrozis
Fibrozis karaciğerin içinde nedbe dokusu oluşmasıdır, fibrozis ilerledikçe karaciğerde siroz gelişir. Fibrozis evreleri 0’dan (hiç fibrozis yok) 4’e (siroz) kadardır.
Ne zaman karaciğer nakli gerekir?
Tam olarak sıklığı bilinmese de, ülkemizde alkole bağlı olmayan karaciğer yağlanması oranının % 20-25 arasında olduğu tahmin edilmektedir. Yani her 100 kişiden 20-25’inde karaciğerde alkole bağlı olmayan yağlanma vardır. Yağlanma ve yangı birlikte olduğunda steatohepatit adı veriliyor ve alkole bağlı olmayan steatohepatit oranı da %3 olarak bildirilmektedir. Alkole bağlı olmayan steatohepatitlerin de %3-15’i siroza dönebilmektedir.
Karaciğer nakillerinde NASH oranı
Karaciğer nakli yapılan hastalar arasında NASH olanların oranı değişik serilerde %3 ile %37 olarak bildirilmektedir. Yani 100 tane karaciğer nakli yapılan hastanın 37 tanesinin tanısı NASH olabilmektedir. Bu çok yüksek bir orandır. Çağımızın beslenme bozuklukları ve hareketsiz yaşam tarzı bu tür hastalıklara davetiye çıkartmaktadır. Eskiden nedeni bilinmeyen siroz anlamına gelen kriptojenik siroz tanısı olan hastaların da bir çoğunun aslına NASH olduğu günümüzde anlaşılmıştır.
Karaciğer yağlanmasında Karaciğer nakli ve sonuçları
Metabolik sendrom nedeniyle oluşan karaciğer yağlanması tedavi edilmediğinde karaciğer sirozuna yol açabilir. Tedavide kilo vermek gerekiyor. Ancak hastada insülin direnci olduğundan kendi çözümleriyle zayıflaması zor olabiliyor. Hem de hızlı kilo vermek de yine karaciğerde yağlanmaya yol açabiliyor Bir endokrinolog ya da iç hastalıkları uzmanı eşliğinde diyabet ya da insülin direnci için tedavi görmek ve diyetisyen eşliğinde kilo vermek gerekiyor. İnsülin direnci için çoğunlukla metformin içeren ilaçlar veriliyor, bunun yanında tedavide bazı antioksidan destekler, E vitamini gibi antioksidanlar kulanılıyor. Sporun metabolik sendrom ve karaciğer yağlanmasını önlemede ve tedavisinde önemli bir yeri var.
Bu tür hastalara nakledilecek uygun karaciğer bulmak da zordur. Hastalar ileri derecede kilolu olduklarından, onlara uygun karaciğer bulmak çok zor olmaktadır. Canlıdan yapılan nakillerde de, vericinin karaciğerinin yarısı nakil için alındığından çoğu zaman 2 kişiden alınan karaciğerin aynı anda nakledilmesi gerekebilmektedir.
Karaciğer nakli gerektiren olgularda sağkalım oranları diğer hastalıklar için yapılan nakillerdekiyle benzerdir. Hastalığın nakilden sonra tekrarlama oranı da % 11-38 arasındadır. Hastada bazı risk faktörleri varsa hem hastalık tekrarlama oranları artar, hem de sağ kalım azalır. Bu risk faktörleri de, ameliyat yapıldığı sırada yaşın 60 yaş ya da üzerinde olması, VKİ (vücut kitle indeksi)’nin 30 kg/m2 ve üzerinde olması, diyabet ve yüksek tansiyon olmasıdır.
Hastalar nakilden sonra aynı diyet ve yaşam alışkanlıklarını (hareketsizlik, egzersiz yapmama gibi) sürdürürlerse yeni nakledilen karaciğerde de aynı hastalık tekrarlayabilmektedir. NASH hastalığında da karaciğer nakliyle birlikte diyet, spor ve doktor kontrolüyle uzun süre sağlıklı yaşam mümkündür.
