Anal/Perianal Fistül
Fistül yapay bir tüneldir, vücudun herhangi bir yerinde olabilir. Latince “Peri” etrafında, çevresinde anlamına gelir; anüs de makat denilen kısımdır. Perianal fistül barsağın makattaki son kısmı ile makat dışındaki cilt arasında oluşmuş bir tüneldir.
Perianal Fistül Tipleri:
Fistülün katettiği yola ve içinden geçtiği kasların durumuna göre fistüller adlandırılır. En sık in intersfinkterik (iç ve dış sfinkter arasında, %45), daha sonra transsfinkterik (sfinkteri katetecek şekilde, %30), suprasfinkterik (sfinkterin üzerine çıkacak şekilde, %20) ya da % 5 oranında ekstrasfinkterik (sfinkter dışında) fistül görülür. Burada sfinkter olarak adlandırılan yapı, gaz ve dışkı tutmayı sağlayan kaslardır. Görülme sıklığı 100,000 kişide 8-9’dur, erkeklerde daha sık görülür (1.8 kat).
Nedenleri:
Perianal fistüllerin %50’si anüs çevresindeki apselerle ilişkilidir. Barsağı içten örten mukozadaki salgı bezleri dışkılamayı kolaylaştıracak salgılar üretir. Bu bezlerin ağızları bazen tıkanıp apseleşmeye yol açabilirler. Cilt altında makat etrafında oluşan bir apse barsak iç yüzüne ya da cilde açılarak boşalır. Zamanla barsak iç yüzü ile cilt arasında yapay bir tünel oluşmuş olur.
Enfeksiyon (iltihap) dışında bazı kronik hastalıklarda (Crohn hastalığı), barsağın divertiküler hastalığı, radyasyon tedavisi, yabancı cisim ya da çeşitli travmalar, klamidya, lenfogranuloma venerum ve sifiliz gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve HIV hastalığında da perianal fistül meydana gelebilir.
Hastaların Yakınmaları:
Hastalarda çoğunlukla makattan akıntı, kaşıntı ya da ıslaklık hissi olur. Bazen akıntı nedeniyle kötü koku olabilir. Eğer birlikte apse de varsa makat bölgesinde ağrı, şişkinlik, kabızlık, ateş ve genel olarak halsizlik hali ve irinli akıntı olabilir. Perianal fistüller makat çevresindeki cilde açılabileceği gibi, daha uzağa doğru giderek ön tarafta kadında vajene (rektovajinal fistül) ya da erkekte skrotuma açılabilir. Kadınlarda vajenden ve erkeklerde torbalardan (skrotum) kötü kokulu akıntı ve zaman zaman dışkı gelebilir.
Tanı:
Yalnızca muayeneyle çoğu hastada tanı konulabilir. Dış delik anüsün hemen yanında veya daha uzağında olabilir. Parmakla makattan muayene ile genellikle iç deliğin de hissedilmesi mümkündür. İç ağzı yüksekte olan fistüllerde fistülün iç deliği muayenede görülemeyebilir ya da ele gelmeyebilir, bunlarda fistülün tamamı ancak ek tetkiklerle ya da ameliyatta görülebilir. Bu ek tetkikler ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme ve fistülün içine radyoopak madde verilerek çekilen direk grafilerdir (fistülografi). Yüksek fistüllerde ameliyatın planlanması için MR ve fistülografi çok yararlı olabilir, ancak alçak fistüllerde, yani muayenede kolaylıkla görülen ve ele gelen fistüllerde de bu tetkiklerin yapılması ek bir yarar sağlamaz.
Ayırıcı tanıda hidradenitis supurativa, enfekte inklüzyon kisti, pilonidal kistler ve kadınlarda Bartholin bezi apseleri düşünülmelidir. Tanıda karışabilen bu hastalıkların perianal fistüllerdeki gibi, anal kanalın iç yüzeyiyle bir ilişkisi ktur.
Komplikasyonlar:
Fistüller tekrarlayarak başka başka yerlerden tekrar cilde ya da makatın iç yüzüne açılabilir. Bazen de fistül karın içine doğru ilerleyerek iltihabın karın içine yayılmasına neden olabilir. Fistülün bir ucunun tıkanmasıyla tekrarlayan apseler görülebilir. Fistül zemininde kanser olabileceği de ender de olsa bildirilmiştir.
Tedavi:
Anal fistül tedavisi güncel tıpta görülen tüm ilerlemelere karşın, hala zordur. Eğer fistül başka bir muayene sırasında tesbit edildiyse ve hastanın hiç bir şikayeti yoksa tedavi etmemek daha doğrudur. Hastanın yakınmasının olduğu durumlarda ise yukarıda tanımlanan fistül tiplerine göre cerrahi tedavi yapmak gerekir.
Cerrahi Tedavi:
Anal fistüllerde nihai tedavi cerrahidir. Bazen enfeksiyon ya da apse varsa antibiyotik tedavisi de verilir. Anal fistül ameliyatları genellikle ayaktan ya da günübirlik cerrahi şeklinde yapılabilir. Cerrahi tedavide apse varsa boşaltılır. Fistül yani tünel oluşumu giderilecek şekilde ya fistül çıkartılır (fistülektomi) ya da fistülün yani tünelin bir yüzü açılarak tünel hali ortadan kaldırılır (fistülotomi). Daha karmaşık olgularda, sfinkter kasının kesilmesini ve sonuçta gaz ve dışkı kaçırmayı önlemek için fistül tünelinin içinden iplik ya da lastik bant gibi bir madde geçirilmesi gerekebilir, buna seton uygulaması adı verilir. Seton 15-20 günde bir sıkılır ve cerrahi ile yapılan fistülotominin yavaş yavaş bu işlemle oluşması sağlanır. Bu şekilde kaslar bir taraftan kesilirken bir taraftan da iyileşeceği için gaz veya dışkı kaçırılması engellenmiş olur. Bazı olgularda da iplik sıkıştırılmadan yerinde bırakılır.
Endorektal ilerletme flebi adı verilen yöntemde de fistülün anal kanal örtüsü tarafındaki ağzı sağlam mukozadan kaydırılan yine aynı örtüyle kapatılır. Tekrarlama oranları diğer tedavi yöntemlerine göre (%35) daha yüksek oranlardadır. %30-40 oranında dışkının çamaşıra bulaşması oranı bildirilmiştir. Bazı olgularda bu yöntemlerin birden fazlasının birlikte uygulanması gerekebilir. Birden çok ve karmaşık (kompleks) fistüllerde fistül tedavisine ek olarak kolostomi (barsağın karın cildinden dışarı ağızlaştırılması) yapılması gerekebilir. Bu şekilde makattaki iyileşmekte olan fistül yarasının dışkı ile kirlenme önlenmiş ve yara iyileşmesi hızlanmış olur.İlaç ve diğer tedaviler:
-Dışkı yumuşatıcıları ve ağrı kesiciler
-Antibiyotikler
– Fistül içine ilaç verilmesi: Fistülün kapanmasını sağlayan bazı maddelerin fistül içine uygulanmasıdır. Biyolojik tıkaçlar (fibrin yapıştırıcı) gibi karışımlar kullanılır. İyileşme oranı %70-75 oranındadır. Bu yöntemin avantajı gaz ve dışkıyı tutmayı sağlayan kasların kesilmeden yapılmasıdır. Tam sonuç alabilmek için bir kaç kez tekrarlanması gerekir. Yine de hastalık tekrarlayabilir. Önceden ameliyat olmuş ve iyileşmemiş hastalarda ya da yüksek fistüllerde bu tedavi yöntemi kullanılır.
-Sıcak su oturma banyosu: Ameliyattan sonra günde 4-5 kez sıcak suya oturmak ağrının azalmasını sağlar, bölgeyi temiz tutar ve yara iyileşmesini hızlandırır, dışkılama sonrası mutlaka yapılmalıdır.
Rektovajinal fistül: Vajen girişinde fistül ağzı
Fistülotomi
Rektovajinal fistül iç ve dış ağız